各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

No	申請書など	書類		記入例	提出先
	被扶養者異動届（追加）	PDF	EXCEL	記入例	Works Human Intelligence 人事 ※サイダスの方はサイダス人事へご提出願います。
	被扶養者認定調書	PDF	EXCEL	－
	被扶養者認定に係る誓約書	PDF	EXCEL	－
	雇用条件証明書	PDF	EXCEL	－
	一時的な収入変動に係る事業主の証明書	PDF	－	－
	給与収入のみである旨の申立書	PDF	－	－
	被扶養者異動届（削除）	PDF	EXCEL	記入例
	取得・喪失日証明願	PDF	EXCEL	－
	資格確認書　高齢受給者証滅失・破損再交付申請書	PDF	EXCEL	記入例
	資格確認書（再）交付申請書	PDF	－	－
	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	PDF	－	－
	被保険者氏名変更届	PDF	EXCEL	記入例
	限度額適用認定証交付申請書	電子申請システム			Works Human Intelligence 健康保険組合事務処理センター〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5丁目21-12 S-FRONT代々木ビル2F
	限度額適用認定証交付申請書	PDF	EXCEL	記入例
	特定疾病療養受療証交付申請書	PDF	EXCEL	記入例
	任意継続被保険者資格取得申出書	PDF	EXCEL	記入例
	任意継続被保険者資格喪失申出書	PDF	EXCEL	記入例

1～12
の提出先

Works Human Intelligence人事
※サイダスの方はサイダス人事へご提出願います。

13～16
の提出先

Works Human Intelligence健康保険組合
事務処理センター
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5丁目21-12
S-FRONT代々木ビル2F

No	申請書など	書類		記入例	提出先
	傷病手当金支給申請書	PDF	EXCEL	記入例	Works Human Intelligence 人事 ※サイダスの方はサイダス人事へご提出願います。
	情報開示の同意書	PDF	WORD	－
	出産手当金支給申請書	PDF	EXCEL	記入例
	埋葬料（費）・付加金支給申請書	PDF	EXCEL	記入例
	出産育児一時金支給申請書（直接支払制度利用なし）	PDF	EXCEL	記入例	Works Human Intelligence 健康保険組合事務処理センター〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5丁目21-12 S-FRONT代々木ビル2F
	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	PDF	EXCEL	記入例
	療養費支給申請書（立替払用）	PDF	EXCEL	記入例
	療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡等）	PDF	EXCEL	記入例
	治療用装具の療養費支給申請に添付する書類について（装具作製確認書）	PDF	EXCEL	－
	療養費支給申請書（はり・きゅう用）	PDF	EXCEL	記入例
	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	PDF	EXCEL	記入例
	療養費支給申請書（海外療養費）	PDF	EXCEL	記入例
	診療内容明細書(様式A)(海外)	PDF	EXCEL	－
	領収明細書(様式B)(海外)	PDF	EXCEL	－
	診療内容明細書(歯科)(海外)	PDF	EXCEL	－
	海外療養費に関わる同意書（海外）	PDF	WORD	－

17～20
の提出先

Works Human Intelligence人事
※サイダスの方はサイダス人事へご提出願います。

21～32
の提出先

Works Human Intelligence健康保険組合
事務処理センター
〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5丁目21-12
S-FRONT代々木ビル2F

No	申請書など	書類		記入例	提出先
	インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書	電子申請システム			（株）バリューHR 瀬戸オペレーションセンターインフル受付係 Works Human Intelligence 健保組合担当〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
	インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書	PDF	－	－
	健診費用補助金支給申請書（契約外医療機関）	PDF	－	－	Works Human Intelligence 健康保険組合事務処理センター〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5丁目21-12 S-FRONT代々木ビル2F
	HPVワクチン接種費用補助費用補助金支給申請書	電子申請システム
	HPVワクチン接種費用補助費用補助金支給申請書	PDF	－	－

33
の提出先

（株）バリューHR 瀬戸オペレーションセンターインフル受付係
Works Human Intelligence健保組合担当
〒489-0044
愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108

34、35
の提出先

Works Human Intelligence健康保険組合
事務処理センター
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5丁目21-12
S-FRONT代々木ビル2F