各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

適用・保険証 関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
被扶養者異動届(追加)
PDF
EXCEL
記入例
Works Human Intelligence
人事
被扶養者認定調書
PDF
EXCEL
被扶養者認定に係る誓約書
PDF
EXCEL
雇用条件証明書
PDF
EXCEL
被扶養者異動届(削除)
PDF
EXCEL
記入例
取得・喪失日証明願
PDF
EXCEL
被保険者証 高齢受給者証
滅失・破損 再交付申請書
PDF
EXCEL
記入例
限度額適用認定証交付申請書 電子申請
システム
Works Human Intelligence
健康保険組合
事務処理センター
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5丁目21-12
S-FRONT代々木ビル2F
PDF
EXCEL
記入例
特定疾病療養受療証交付申請書
PDF
EXCEL
記入例
任意継続被保険者資格取得申出書
PDF
EXCEL
記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書
PDF
EXCEL
記入例
1~7
の提出先
Works Human Intelligence人事
8~11
の提出先
Works Human Intelligence健康保険組合
事務処理センター

〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5丁目21-12
S-FRONT代々木ビル2F

給付関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
傷病手当金支給申請書
PDF
EXCEL
記入例
Works Human Intelligence
人事
情報開示の同意書
PDF
WORD
出産手当金支給申請書
PDF
EXCEL
記入例
埋葬料(費)・付加金支給申請書
PDF
EXCEL
記入例
出産育児一時金支給申請書
(直接支払制度利用なし)
PDF
EXCEL
記入例
Works Human Intelligence
健康保険組合
事務処理センター
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5丁目21-12
S-FRONT代々木ビル2F
出産育児一時金等支給申請書
(受取代理用)
PDF
EXCEL
記入例
療養費支給申請書(立替払用)
PDF
EXCEL
記入例
療養費支給申請書
(治療用装具・治療用眼鏡等)
PDF
EXCEL
記入例
治療用装具の療養費支給申請に添付する
書類について
(装具作製確認書)
PDF
EXCEL
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
PDF
EXCEL
記入例
療養費支給申請書
(あんま・マッサージ用)
PDF
EXCEL
記入例
療養費支給申請書(海外療養費)
PDF
EXCEL
記入例
診療内容明細書(様式A)(海外)
PDF
EXCEL
診療内容明細書(様式B)(海外)
PDF
EXCEL
診療内容明細書(歯科)(海外)
PDF
EXCEL
海外療養費に関わる同意書(海外)
PDF
WORD
12~15
の提出先
Works Human Intelligence人事
16~27
の提出先
Works Human Intelligence健康保険組合
事務処理センター

〒151-0051東京都渋谷区千駄ヶ谷5丁目21-12
S-FRONT代々木ビル2F

保健事業関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
インフルエンザ予防接種費用
補助金支給申請書
電子申請
システム
(株)バリューHR
瀬戸オペレーションセンター
インフル受付係
Works Human Intelligence
健保組合 担当
〒489-0044
愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
PDF
健診費用補助金支給申請書
(契約外医療機関)
PDF
Works Human Intelligence
健康保険組合
事務処理センター
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5丁目21-12
S-FRONT代々木ビル2F
28
の提出先
(株)バリューHR 瀬戸オペレーションセンター インフル受付係
Works Human Intelligence健保組合 担当
〒489-0044
愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
29
の提出先
Works Human Intelligence健康保険組合
事務処理センター

〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5丁目21-12
S-FRONT代々木ビル2F
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